Защо холандският здравен модел е за пример в Европа?

Автор: Петя Георгиева, Институт за пазарна икономика

Обсъждането на промяна в модела на здравно осигуряване в България няма как да мине без преглед на добрата практика в Европа и света. Независимо че моделите на финансиране и управление на здравните системи в света са четири, големият брой детайли и разлики в приложението им прави избора на финансов модел във всяка отделна страна уникален. Прави впечатление, че през последните години „Холандският модел” се тиражира като един от най-добрите в света и това не е случайно. Комбинацията между конкуренция, качество на услугите, висока степен на удовлетвореност и добри здравни резултати[1] привличат внимание към Холандия и организацията на нейната здравна система. Това е и причината, поради която бихме искали да представим с някои отделни детайли холандската система на здравно осигуряване, както и предпоставките, които я карат да работи добре.

На 01 януари 2006 г., след близо 10-годишно обсъждане, в Холандия влиза в сила законът за здравното осигуряване, който постановява система, организирана около принципа на солидарно социално здравно осигуряване, задължително за всички граждани[2]. Типично за нея е свободният избор на осигурител от значителен брой здравно застрахователни дружества, които се конкурират за клиенти. Застрахователните дружества не могат да селектират клиенти за задължителното осигуряване, а са длъжни да записват всеки желаещ без оглед на неговата възраст или здравно състояние.

Всеки фонд предлага своя премия, една и съща за всички клиенти, която покрива основен (базов) пакет от здравни услуги. Фондовете предлагат и допълнителен пакет от услуги над основния, но застраховането за тях не е задължително. Премиите между фондовете за покриване на основния пакет се различават в рамките на около 10%, като всеки холандец има възможност да направи лесно сравнение на цените на премиите, както и на възможностите за надграждане, например тук. Съществуват сериозни санкции при отказ да се купи застраховка или при прекъсване на плащането на премии – последователни глоби и автоматично зачисляване към застрахователен фонд, като премията, която се дължи от виновното лице, е завишена. Ако за определени лица плащането на здравна застраховка е непосилно, държавата осигурява субсидии. За 2016 г. около 36% от населението има право на такава субсидия.[3]

Финансирането на здравната система се осъществява, освен чрез премии, и от здравни вноски за сметка на работодателя. В момента те са в размер от 6,9% от трудовите доходи, които се удържат от работодателя и се превеждат към фонд, регулиран от здравния регулатор[4].

Важна част от системата на осигуряване е и т.нар. плащане за собствен риск (deductible или eigen risico) – определен праг на здравните разходи, които се посрещат лично от застрахованото лице, като едва след достигането му застрахователният фонд се включва като платец. За 2018 г. най-ниският праг е 385 евро за година, като размерът на прага може да се договаря с фонда и да се коригира нагоре за сметка на по-ниска здравна премия.

Друга характерна особеност на системата е управлението на застрахователния риск. Множеството застрахователни дружества в системата, независимо че им е забранено да подбират пациенти, носят различни нива на обективен риск в зависимост от различните степени на заболеваемост на своите клиенти и здравните разходи, свързани с това. За корекция на тези различия между фондовете се използва механизъм за корекция на риска, който, на база на няколко показателя – възраст, пол, здравен статут, предишна употреба на здравни услуги и др., преизчислява риска от премиите, събрани от дружествата. Този механизъм се поддържа от споменатия по-горе здравен регулатор чрез преведените към него здравни вноски.

От изключително значение за доброто функциониране на холандската здравна система е ясното и точно определяне на съдържанието на основния (базов) пакет от услуги, които се финансират със здравните премии и вноски. То е определено със закона за здравното осигуряване и промените в пакета (включването и изключването на отделни медицински дейности и услуги) става на база на следните четири принципа за здравната грижа: (1) да е основна (essential), (2) да е ефективна (effective), (3) да е разходо–ефективна (cost-effective) и (4) да е непосилна за индивида (not affordable for the individual). Тук може да се разгледа изследване какви промени е претърпял основният пакет в Холандия и причините за това.

Холандската здравна система има и някои недостатъци, които правят трудно директното й прилагане в други държави:

(1) Сложната, макар и конкурентна, система не води до намаление на разходите. Разходите за здравеопазване в Холандия се увеличават от 9,2% от БВП през 2007 г. до  10,3% от БВП през 2016 г. по данни на Евростат[5].

(2) Разходите за администриране и управление на системата също са значителни, но по-важното е, че такова управление изисква добре работещи държавни регулаторни институции и строг контрол. 

(3) Информационните изисквания към подобна система са на изключително високо равнище – не просто наличие на информационни системи в здравеопазването, но и цялостно, базирано на информацията и анализа, управление.

(4) Стандартите за качество на услугите, за финансово и информационно осигуряване на дейностите, за вземане на решения, базирани на резултатите, са на много високо ниво. Липсата на такива стандарти могат да провалят и най-добрата система.

В заключение ще отбележим, че е добре реформите в здравеопазването да се базират на примери и практики с доказани резултати. "Холандският модел” е именно такъв. Същевременно от изключително значение е да се оценят възможностите за промяна и да се извърши предварителна целенасочена подготовка (най-вече анализи), която да осигури необходимите предпоставки, така че избраният нов здравноосигурителен модел за България да работи ефективно.

[1] Например тук: https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2017/EHCI-2017-report.pdf

[2] Единственото изключение се допуска при определени обстоятелства за граждани, които имат „съзнателни причини” (обикновено религиозни) да не желаят да плащат застраховки. Ако получат разрешение за това, от доходите им се отделя здравната вноска за сметка на работодателя, която постъпва по тяхна лична сметка, от която при необходимост се плаща за здравни разходи. Ако средствата не са достатъчни, лицето е длъжно да доплати недостига. Повече информация тук.

[3] Подробности могат да се разгледат в проучването на ОИСР за характеристиките на здравните системи в различни страни, налични тук: https://www.oecd.org/els/health-systems/characteristics.htm

[4] Повече информация тук и тук.

[5] https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-datasets/-/hlth_sha11_hchf